GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA Dr. Julio Trajano León Arias GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA
 

 

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ANOSCOPIA DE ALTA RESOLUCION: UNA AYUDA PARA EVITAR RECIDIVAS O FALLAS EN EL TRATAMIENTO DE LESIONES POR VPH

 

Dr. Julio León Arias

Servicio de Patología Cervical y Colposcopía

Hospital  Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”

 

Dr. J.C. Ruiz Cabezas

Laboratorio de DX clínico y Molecular-Sociedad de Lucha Contra el Cáncer

(SOLCA), Guayaquil

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RESUMEN

Introducción.- Desde la década de los 60 encontramos numerosos relatos en la literatura sobre la presencia del Papiloma Virus Humano (VPH) en ano relacionados con condiloma y neoplasias con alto riesgo de desarrollar carcinoma anal (especialmente entre los homosexuales varones) debido a que la vía sexual es la forma más común de transmisión. Las estadísticas de morbi-mortalidad por cáncer de ano del 2000 al 2009 en el Ecuador según el Instituto Nacional de Estadística y Censos (INEC) fueron 743 casos de morbilidad entre hombres y mujeres, dentro de los cuales fallecieron por esta enfermedad un total de 96 personas, entre ellas 66 mujeres (68,4%) y 30 hombres (31,6%). Según Moscicki et al., el cáncer anal es 4 veces más frecuente en mujeres que en hombres, esto tal vez debido al riesgo que implican las lesiones inducidas por VPH en cuello de útero, vulva y/o región perianal.

 

A pesar de que en diversos estudios por biología molecular se ha demostrado la presencia de VPH en las lesiones perianales y en canal anal, su historia natural y la génesis de las mismas no son bien conocidas.

 

El primer relato de la utilización del colposcopio para el diagnóstico de patologías anorectales fue por O´Connor, mediante la aplicación de ácido acético al 3% y solución de lugol sin preparo previo del paciente.  Además existen relatos dentro de la literatura que  Scholefield y colaboradores utilizaron ácido acético al 5%. En Brasil, Fugita describió la técnica de la anoscopia con ayuda del colposcopio, actualmente recomendada para ginecólogos con preparación en colposcopia.

 

La paciente debe ser orientada sobre la necesidad de realizarse el examen, para que el tratamiento sea completo, por la posibilidad de recidivas y del riesgo de desarrollar lesiones de mayor gravedad si no se tiene un diagnóstico preciso de todas las posibles áreas con infección por VPH. No es necesario que la paciente se realice un enema previo a la anoscopia.

 

Palabras clave: Anoscopia, Papiloma Virus Humano  

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ABSTRACT

Introduction.- Since the decade of the 1960´s we find numerous reports in scientific literature on the presence of Human Papillomavirus (HPV) related to anal condyloma and neoplasia with high risk of developing anal carcinoma (especially among male homosexuals) because the sexual route is the most common way of transmission.  According to the Ecuadorean National Statistics and Census Bureau (INEC), breast cancer illness and mortality statistics from 2000 to 2009 show 743 cases of disease in men and women, with a deceased group of 96 patients, among them 66 female patients (68,4%) and 30 male patients (31,6%).  Moscicki et al. show that anal cancer is four times more frequent in women than in men, maybe due to the risk from lesions induced by HPV in cervix uteri, vulva and perianal región.

 

Despite the fact that in a number of studies with molecular biology techniques the presence of HPV has been determined in perianal lesions and in anal canal, its natural history and origins are not well known.

 

The first report of the utilization of a colposcope for an anorectal pathology diagnose was made by O´Connor, using 3% acetic acid and lugol solution application in a previously unprepared patient.  Reports of 5% acetic acid usage by Scholefield and collaborators also exist.  In Brasil, Fugita described the anoscopy technique with the aid of a colposcope, which is actually recommended for gynecologists with specialty in colposcopy.

 

The patient must be oriented towards the need to have the exam performed so the treatment can be completed, and also regarding the possibility of disease recurrence and the risk of developing more serious lesions if a precise diagnosis of all possible infected areas with HPV is absent.  It is not necessary for the patient to have an enema done before the anoscopy exam.

 

Key words: Anoscopy, human papillomavirus

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Una de las causas en las recidivas o fracasos en el tratamiento de las lesiones inducidas por el Virus del Papiloma Humano (VPH), es el diagnóstico incompleto de todas las posibles áreas de enfermedad. Recordemos que la infección por el VPH es actualmente la enfermedad de transmisión sexual más común en todo el mundo, y su importancia surge debido a que en las últimas décadas se estableció su naturaleza oncogénica (capacidad  de producir lesiones premalignas o cáncer), de algunos de los tipos de Virus de Papiloma Humano; el ano participa con mayor frecuencia en las relaciones sexuales, no solo por los homosexuales sino también en las parejas heterosexuales, de ahí la importancia de examinar esta región para descartar enfermedad y evitar de esta manera tratamientos incompletos que terminen en fracaso o recidivas de la enfermedad.

 

De los más de 150 genotipos que existen, aproximadamente 40 afectan el tracto anogenital y de estos por lo menos 15 son de alto riesgo oncogénico (probabilidad elevada de producir cáncer) siendo los VPHs 16 y 18 los más comunes. Al igual que el cáncer de cuello uterino, el cáncer de ano está relacionado con el VPH. En el caso de cáncer de cérvix más del 98% están asociados con algún tipo de VPH ( 15 de alto riesgo) que infectan el tracto anogenital, mientras que en el cáncer de ano si en verdad no es tan frecuente como el de cérvix, también está relacionado en el 90% con algún tipo de VPH de alto riesgo oncogénico, dentro de los cuales los más frecuentes son el VPH16 con el 87% seguido del VPH18 con el 7%, esto se debe  a que existen numerosas semejanzas biologicas y anatomicas entre el cuello de útero y el ano lo que lleva a pensar que el canal anal sería un sitio ideal para las enfermedades relacionadas con el VPH.

 

El conducto anal en los seres humanos tiene una longitud de 20 a 30 milímetros y puede ser considerado como el conducto evacuador de la ampolla rectal (Symington), que limita: por arriba con una línea circular, la línea anorectal, dentada o pectinia, irregularmente sinuosa, que pasa por el borde de las válvulas semilunares del recto y por abajo limita con la línea anoperineal, difícil de limitar, a partir de la cual surge el vello del periné (Figura 1).

 

Figura 1

Está formado por un aparato muscular y por piel modificada. El aparato muscular está  formado por fibras lisas circulares dispuestas por fuera de la mucosa y que forman el esfínter interno del ano, por fibras musculares estriadas circulares que forman el esfínter externo del ano. Otros músculos relacionados con el ano son: el músculo retractor del ano, el músculo rectouretral y el músculo elevador del ano. El revestimiento cutáneo se encuentra cubierto por piel modificada, más delgada, menos rica en papilas y que carece por completo de pelos y de glándulas. El canal anal está recubierto por un epitelio escamoso no queratinizado. Por encima del límite superior del canal anal (línea pectínea) existe una zona de transición en el recto de unos 6 a 12 mm, en la que el epitelio escamoso pasa a ser epitelio cilíndrico columnar de una forma progresiva, esta semejanza anatómica del ano con el cuello de útero se observa nítidamente  después de la aplicación de ácido acético y solución de lugol  en las zonas de transformación (Fotos 1, 2, 3 y 4).

 

 

Foto. 1

Unión Escamocolumnar de Cérvix Con ácido acético al 5%

 

Foto. 2

Unión Escamocolumnar del Ano Con ácido acético al 5%

 

 

 

 

Foto. 3

Unión Escamolumnar del Cérvix Con Solución del Lugol

 

Foto. 4

Unión Escamocolumnar del Ano Con Solución de Lugol

 

Se realiza anoscopia en todas aquellas personas que presenta lesiones multifocales por VPH, mujeres con cáncer de cérvix, vagina, hombres y mujeres con antecedentes de relación anal, en recidivas o fallas del tratamiento de lesiones inducidas por VPH en tracto anogenital, personas que pertenecen a los grupos de riesgo: inmunodeprimidos, fumadores. Poletti et al. estudiaron 80 muestras de cáncer escamoso anal  en mujeres, el 42% de estas muestras fueron positivas para VPH. 38 de las 80 mujeres tenían examen de citología cervical de los cuales el 18% revelaban lesión de alto grado o cáncer cervical invasivo, con lo que se demuestra una fuerte asociación entre el cáncer cervical y anal.                         

 

Antes de realizar la anoscopia siempre es necesario realizar un tacto con gel, en procura de verrugas, masas, fisuras y dolor focal a la palpación. La presencia de zonas duras debe aumentar la sospecha de cáncer.

 

En nuestro servicio utilizamos un anoscopio descartable que consta de dos partes, la camisa y el émbolo (Foto 5 y 6).

 

 

Foto. 5

 

Foto. 6

 

Anoscopio Descartable

   

La técnica es sencilla, se introduce el anoscopio lubricado en solución acuosa con una inclinación de 45 grados hacia abajo para vencer la presión del esfinter anal, se retira el émbolo y se coloca una gasa embebida con ácido acético al 5% (esta concentración es la única que utilizamos en el servicio de patología Cervical y colposcopía de nuestro hospital); se retira el anoscopio y se espera un minuto.  Posteriormente retiramos la gasa y se vuelve a colocar el anoscopio para observar con el colposcopio (Fotos 7 y 8). La enfermedad inducida por el VPH se manifiesta no solo en la forma proliferativa o condilomatosa sino también en neoplasia intraepitelial anal, y al igual que en el cuello de útero tenemos que valorar la union escamocolumnar anal (llamada tambien linea peptinea o dentada) ya que este es el lugar donde ocurren con mayor frecuencia las neoplasias en el ano.

 

La presencia en el canal anal de condilomas o lesiones de alto grado no excluye la necesidad de una rectosigmoidoscopia.

 

 

Foto. 7

 

Foto. 8

 

La biopsia es necesaria e indispensable no solo para tener un diagnóstico definitivo de neoplasia sino también para establecer un tratamiento correcto. No es necesario la utilización de anestésico cuando se realiza una biopsia del canal anal próxima a la unión anorectal; sin embargo, si la biopsia se realizara en el 1/3 inferior o distal y en el borde anal, entonces es necesario colocar anestesia debido a que existen en estas áreas numerosas terminaciones nerviosas. El sangrado que se produce es mínimo pero se debe proceder con mucho cuidado.  Luego realizamos compresión por 2 a 3 minutos con un hisopo embebido con policresuleno (solución concentrada) siendo esto suficiente para parar el sangrado. Podemos observar en la secuencia de fotos 9, 10, 11, 12 y 13 como realizamos una biopsia dirigida por anoscopia de alta resolución y su respectiva hemostasia.

 

En el servicio de patología cervical y colposcopia de este hospital realizamos anoscopia desde el año 2007 y no hemos tenido complicaciones post-biopsia.

 

Foto. 9

Lesiones condilomatosas En canal anal

Foto. 10

Biopsia dirigida por anoscopia de alta resolución

   

Foto. 11

Sangrado posbiopsia dirigida Por anoscopia de alta resolución

Foto. 12

Hemostasia con hisopo embebido con policresuleno

   

Foto. 13

Canal anal después de haber realizado Hemostasia

 

A continuación presentamos un caso clínico al lector:

 

Persona de sexo masculino con 23 años de edad que vive hace 6 años con el VIH/SIDA,   no recibe tratamiento antirretroviral hasta el momento del estudio en nuestro servicio y esto se debe a los niveles aceptables de inmunocompetencia como lo demuestran los valores de LinfocitosT CD4+

CD4: (8/03/07) 453 cel/ul, (26/09/07) 429 cel/ul, (29/09/08) 547 cel/ul, (5/05/09) 505 cel/ul

 

Al examen clínico observamos múltiples lesiones por VPH tanto en pene (Fotos.1, 2 y 3) como en región perianal (Foto. 4), por lo que realizamos en primer lugar un examen de citología anal.  Debido a la gran similitud de la zona de transformación anal con la zona  del cuello del útero, la citología anal se puede usar como screening para reducir cáncer anal en poblaciones de riesgo. Esta  puede identificar la presencia de una Neoplasia Intraepitelial Anal, pero no su localización precisa.  La sensibilidad de la citologia anal para detectar lesiones de alto grado es aproximadamente del 87% en pacientes VIH positivas y del 55% en los VIH negativas. Se orienta al paciente a no tener coito anal por lo menos en las 48 horas previas a la toma de la muestra. La técnica es sencilla, y consiste en introducir al menos 3 a 4 cm del cytobrush en el canal anal de preferencia humedecido con agua, se rota 10 a 12 veces para obtener celulas del canal anal y se extiende en una placa porta objeto, fijándola en alcohol de 95 %. Su interpretación es bajo el sistema Bethesda. Esta puede estar limitada por tener menos cantidad de células y por ser un extendido sucio por la presencia de materia fecal. El resultado del examen de nuestro paciente fue infección por VPH, luego realizamos pruebas de VPH (Linear Array) en uretra distral y canal anal cuyos resultados fueron positivos para VPH de bajo y alto riesgo.  Uretra Distal Positivo para VPHs: 62 y 72 Canal Anal Positivo para VPHs: 6, 16, 18, 33,  39, 54, 56, 62, 66, 68, 70, 72, 73 y 82 (Figura.1 Tirilla del Kit de la Prueba de VPH en canal anal de nuestro paciente), compartiendo ano y pene dos de bajo riesgo oncogénico. Una vez obtenidos los resultados se le realiza una anoscopia, encontrándose lesiones por VPH (Foto. 5), se realiza biopsia y el resultado histopatológico fue de lesión inducida por VPH sin neoplasia intraepitelial anal.

 

 

Foto. 1

Foto. 2

   

Foto. 3

Foto. 4

   

               Foto. 5  

Anoscopia con presencia de condilomas Indicados con flechas

 

Figura.1

Tirrilla donde se observan

los tipos de VPHs que presenta en canal anal El paciente

 

Referencias Bibliográficas:

 

1.- HPV, A.T.Lorincz – R.Reid  1997 pag 318-326

2.- Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins 1ª  Edición  Editorial Roca 2005  

     Pag 320-322                        

3.- Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert Singer – John

      Monaghan 2da Edición Editor Revinter 2002 pag 313-318   

4.- Guía de atención Integral para Personas que viven con VIH/SIDA – MSP 2007

     Pag 28-30

5.- Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las vacunas,

       Tatti 1ª Edición Editorial Médica Panamericana 2008 pag 269-272

6.- Anatomía Humana Tomo IV, L.Testut, A. Latarjet 9na Edición

     Salvat Editores 1980 pag 524

7.- Febrasgo Manual de Orientación en PTGI 1ª Reunión de concenso de prevención de cáncer de cuello de útero 2010 pag 2007-210

8.-Colposcopia Principios y Práctica Barbara S. Apgar,  Gregory L. Brotzman,  Mark,

      Spitzer 2da. Edición Editor Elsevier Masson  2009 pag 453-470

9.- Oncología Órgano oficial de comunicación de la sociedad de lucha contra el cáncer del Ecuador Solca Vol. 20 No 1-2/3-4 Enero – Diciembre 2010 pag. 147-150

 

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