GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA Dr. Julio Trajano León Arias GINECÓLOGO - OBSTETRA - COLPOSCOPISTA
 

 

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Verruga Anal y Neoplasia Intraepitelial Anal.

A propósito de un caso clínico

 

Dr. Julio León Arias
Gineco-Obstetra / Colposcopista
Área de Patología Cervical y Colposcopía
Hospital de Especialidades Guayaquil “Dr. Abel Gilbert Pontón”

 

                                                                                                               

 

Introducción

Las personas VIH positivas tienen más posibilidades de infectarse con el Virus del Papiloma Humano (VPH) en comparación a las negativas.  También tienen mayores posibilidades de desarrollar una neoplasia intraepitelial anal así como a la progresión a una neoplasia intraepitelial de alto grado y cáncer anal.  El cáncer anal representa el 4% de todos los cánceres del tracto intestinal inferior.   Palesfsky y cols. encontraron un alto porcentaje de Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) en hombres homosexuales VIH positivos, 52% en comparación con 17% en hombres homosexuales VIH negativos, con un porcentaje de progresión de bajo grado a alto grado de 62% en VIH positivos y 36% en VIH negativos, en un periodo de dos años.  Aunque la NIA es relativamente rara, en los últimos 30 años la incidencia ha aumentado en 96% en hombres y 39% en mujeres, con una incidencia de 0,7 por 100.000 hombres y 0,9 por 100.000 mujeres. La disponibilidad de  tratamientos antirretrovirales (anti-VIH) de alta potencia y profilácticos contra las enfermedades oportunistas relacionadas con el SIDA ha ocasionado cambios alentadores en las vidas de estas personas,  como por ejemplo reducciones de sus cargas virales e incremento de sus linfocitos CD4+, más tiempo de sobrevivencia y menor progresión a un diagnóstico de SIDA. Sin embargo, parece que los antirretrovirales no ayudan a reducir el número de nuevos casos de verrugas genitales, cáncer cervical o anal, sino que al contrario, éstos podrían aumentar debido a que  han logrado justamente que muchas personas VIH positivas puedan vivir más tiempo, aumentando el riesgo de infectarse y desarrollar una enfermedad inducida por VPH.

 

Palabra Clave:  Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA)

 

                                                                                                               

 

Caso Clínico

Una mujer de 26 años de edad, con infección por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana (VIH) desde el año 2006, fue derivada a este servicio por la Clínica de VIH/SIDA de nuestro hospital, por presentar en la citología oncótica de cérvix (Papanicolaou) Lesión Intraepitelial Escamosa de Bajo Grado (LIE-BG).  Con este diagnóstico se le realiza una colposcopía, delimitándose una lesión en cérvix cuyas características colposcópicas sugieren una Lesión de Bajo Grado, por lo que se realiza una biopsia dirigida para comprobar el grado de comprometimiento del epitelio.  El resultado histológico fue de infección por Virus de Papiloma Humano (VPH).  Dentro de los antecedentes de nuestra paciente en su historial clínico se registra el hecho de  tener relaciones sexuales anales sin protección, lo que nos lleva a realizarle una citología  anal debido al  riesgo de tener una enfermedad inducida por VPH (el canal anal al igual que el cérvix, presenta un epitelio inmaduro de transición, con un alto número de mitosis en sus células basales, mas la inmunodepresión causada por parte del VIH, la  vuelve susceptible de infectarse por el VPH  y favorece la replicación viral del mismo,  lo que aumenta el riesgo de Neoplasia Intraepitelial Anal).

 

En la citología  anal se evidencia infección por VPH (Figuras 1, 2 y 3).  La citología anal, como método de screening, en este grupo de personas disminuye la incidencia de cáncer anal, identificando la presencia de una NIA sin precisar su localización. La sensibilidad de la citología anal para detectar hallazgos anormales es aproximadamente de 80% en pacientes VIH positivos y del 51% en los VIH negativos.  Este examen puede estar limitado por tener menor cantidad de células y ser un extendido sucio debido a la presencia de materia fecal,  su  interpretación o lectura se la realiza bajo el sistema Bethesda al igual que la citología de cuello uterino.

 

Realizamos una ANOSCOPÍA,  observando con ayuda del colposcopio una verruga solitaria en canal anal (Figura 4; la neoplasia intraepitelial puede estar localizada en el interior de la verruga, localizarse distante o contigua a la misma; es decir, puede extenderse hasta el margen anal y no solo estar limitada a la zona de transformación); aplicamos ácido acético al 5% y se torna acetorreactiva, así como  la mayor parte del epitelio (Figura 5).  Se realiza escisión quirúrgica de la verruga, el sangrado que se produce generalmente es mínimo y se lo controla con un hisopo embebido con ácido Metacresolsulfónico Concentrado. El resultado histológico de la biopsia de canal anal fue de condiloma con cambios de Displasia Moderada (Figuras 6 y 7).  La Neoplasia Intraepitelial Anal (NIA) al igual que  la Neoplasia Intraepitelial Cervical (NIC)  es un precursor del cáncer y está asociada con el Virus del Papiloma Humano (VPH), siendo este virus el responsable por el 98% de cáncer de cérvix y el 90% de cáncer de ano, y son los más comunes  los tipos 16 y 18. Los VPHs  afectan la piel perianal y al canal anal, especialmente la zona de transformación anal.  La NIA fue descrita por Fenger y Nielsen y se clasifica igual que NIC, NIA de bajo grado (NIA I leve) y NIA de alto grado (NIA II moderada y III grave).

 

Se ha detectado un aumento en la incidencia de la NIA tanto en hombres como en mujeres que mantienen relaciones sexuales por ano sin protección y particularmente en personas que viven con el VIH/SIDA (PVVS); su frecuencia está relacionada con el grado de inmunodepresión y la duración  de la misma.

 

Los controles de Linfocitos CD4 en nuestra paciente fueron en Junio del 2007, de 438 cel/mm3 y seis meses después (en Diciembre del mismo año) su contaje fue de 299 cel/mm3.  Se observa un descenso de los linfocitos CD4+ y no recibe tratamiento antirretroviral por no ajustarse al protocolo de inicio; esto es, tener menos 200 cel/mm3.  En el mes de Julio del 2008 sus células CD4+ aumentaron a 485 cel/mm3.  En Diciembre del mismo año presentó cuadro clínico de tuberculosis cerebral y recibe tratamiento.  Para Enero del 2009 se realiza contaje de CD4+ cuyo resultado es de 403 cel/mm3, con estos antecedentes en la clínica de VIH/SIDA se decide comenzar con su tratamiento antirretroviral el cual es iniciado en Abril del 2009 con LAMIVUDINA 150 mg  cada 12 horas, ZIDOVUDINA 300mg cada 12 horas  y EFAVIRENZ 600 mg  a las 20h00. Su primer control para ver su respuesta a los antirretrovirales fue alentador ya que su CD4 fue  523 cel/mm3; es decir 120 cel/mm3  más que el último contaje, su Carga Viral fue de menos 40 Copias/ml, por lo que se puede decir que la  infección por VIH está actualmente controlada. Sin embargo, aunque se utilice terapia antirretroviral no se ha observado el impacto sobre la regresión de las Neoplasias Intraepiteliales de Ano; es decir que la prevalencia de la NIA es independiente del restablecimiento del sistema inmunológico como así lo demuestra nuestro caso clínico.  Las personas que viven con VIH/SIDA y que presentan NIA se les realiza control cada 3 a 6 meses dependiendo de su contaje de linfocitos CD4+.

 

Figura 1

Figura 1. Células escamosas que en su mayoría presentan citoplasma de tono naranja anucleadas. En el recuadro inferior izquierdo se observa un grupo pequeño de células con citoplasma verde con halos perinucleados y núcleos aumentados de tamaño (coilocitos).

 

Figura 2

Figura 2. Células escamosas anucleadas que muestran citoplasma de tono naranja (paraqueratosis).

 

Figura 3

Figura 3. Células escamosas que se presentan en lámina citoplasma abundante, núcleos con leve aumento de tamaño no cohesivos, cromatina punteada fina, bordes celulares retraídos, dando la impresión de contorno grueso.

 

Figura 4

Figura 4. Se observa lesión verrugosa única, línea dentada (zona de transformación)

 

Figura 5

Figura 5. Lesión que se torna acetoreactiva densa, además epitelio acetoblanco difuso en canal anal.

 

Figura 6

Figura 6. Se observan varias áreas celulares con halos perinucleares y núcleos atípicos ”en pasas”, se puede observar además binucleación en algunas de las células.

 

Figura 7

Figura 7. Presencia de epitelio escamoso de áreas con células que exhiben espacios citoplásmicos perinucleares coilocíticos y citoplasma eosinófilo intenso.

 

 

Referencias:

1.- HPV, A. T. Lorincz – R. Reid – 1997

2.- Patología del Tracto Genital Inferior, Valente Martins – 2005

3.- Colposcopía, Patología y Tratamiento del Tracto Genital Inferior, Albert Singer – John  Monaghan-2002   

4.- Guía de atención Integral a las Personas que viven con VIH/SIDA – MSP – 2007

5.- Gamo Vol.5 Núm. 4, Jul-Ago 2006

6.- Virus del Papiloma Humano y Cáncer de Cuello de Útero, Carreras – Xercavis – Checa - 2007

7.- Colposcopía y Patologías del tracto genital inferior en la era de las vacunas, Tatti – 2008

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